Descripción de la incidencia
Fecha y hora en que ocurrió
Lugar donde ocurrió
Descripción detallada de lo sucedido
Nombre del empleado involucrado
Número de empleado involucrado
Departamento del empleado involucrado
Identificación del testigo
Nombre del supervisor inmediato
Número de contacto del supervisor
Descripción de las lesiones (si aplica)
Ubicación exacta del incidente
Equipos o maquinarias involucrados
Descripción de la gravedad del incidente
Acciones inmediatas tomadas
Consecuencias del incidente
Evidencia fotográfica (si aplica)
Testigos presentes
Nombre del responsable de la investigación
Fecha y hora de la resolución