Gestión de riesgos en HSE: del control del error a la comprensión del sistema

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La gestión de riesgos en HSE ha estado históricamente orientada a reducir desvíos a través de procedimientos, controles y estandarización. Este enfoque permitió ordenar operaciones complejas y establecer marcos de trabajo claros, especialmente en industrias donde la variabilidad puede tener consecuencias críticas. Sin embargo, a medida que las organizaciones alcanzan cierto nivel de madurez, comienzan a aparecer tensiones difíciles de resolver únicamente con más reglas o mayor supervisión. Los incidentes persisten, muchas veces con patrones similares, y las acciones correctivas no siempre logran generar cambios sostenibles en el tiempo.

En este contexto, el enfoque de Human and Organizational Performance (HOP) propone una evolución en la forma de entender el riesgo. No se trata de reemplazar los sistemas existentes, sino de ampliar la mirada para incorporar una dimensión que suele quedar subrepresentada: cómo funciona realmente el sistema en condiciones operativas concretas y cómo las personas interactúan con él.

Cuando el error humano deja de ser una explicación suficiente

En la práctica cotidiana, atribuir un incidente al error humano suele ser un punto de cierre más que un punto de partida. Permite avanzar rápidamente hacia la definición de acciones y ofrece una explicación que resulta intuitiva para la organización. Sin embargo, cuando este tipo de conclusiones se repite con frecuencia, empieza a perder capacidad para explicar lo que está ocurriendo en profundidad.

El problema no radica en reconocer que las personas pueden equivocarse, sino en detener el análisis en ese nivel. Cada decisión se toma en un contexto determinado, con información disponible, restricciones operativas y presiones que influyen en el resultado final. Cuando estos elementos no se reconstruyen, las acciones correctivas tienden a enfocarse en reforzar comportamientos esperados sin abordar las condiciones que los vuelven difíciles de sostener en la práctica. Esto explica por qué muchas organizaciones observan recurrencia de eventos incluso después de haber aplicado medidas aparentemente adecuadas.

HOP como marco para entender el desempeño en contexto

El enfoque HOP introduce una forma distinta de interpretar lo que sucede en la operación, partiendo de la idea de que el desempeño humano está profundamente condicionado por el entorno en el que ocurre. Desde esta perspectiva, las decisiones no se analizan únicamente por su resultado, sino por la lógica que las hizo posibles en un momento determinado.

Este cambio implica desplazar el foco desde la identificación de fallas individuales hacia la comprensión del sistema en su conjunto. Los principios de HOP, ampliamente difundidos en la disciplina, adquieren relevancia operativa cuando se los utiliza para guiar el análisis: reconocer que el error forma parte del desempeño humano, asumir que la respuesta organizacional influye en la repetición de los eventos y entender que las personas no solo introducen variabilidad, sino que también aportan adaptabilidad frente a condiciones cambiantes.

Incorporar este enfoque no simplifica el análisis, sino que lo vuelve más exigente. Requiere reconstruir escenarios, interpretar decisiones y aceptar que, en muchos casos, el sistema opera de manera distinta a como fue diseñado.

La brecha entre el trabajo definido y el trabajo real

Uno de los aportes más relevantes de este enfoque es la visibilización de la distancia entre el trabajo tal como está definido en procedimientos y el trabajo tal como efectivamente se realiza. Esta diferencia no necesariamente responde a incumplimientos deliberados, sino a la necesidad de adaptar la ejecución a condiciones que no siempre pueden anticiparse.

En entornos operativos, las personas ajustan su forma de trabajar para sostener la producción, responder a imprevistos o gestionar restricciones. Estas adaptaciones, que muchas veces permiten evitar incidentes, rara vez quedan registradas en los sistemas formales. Como consecuencia, la organización termina gestionando riesgos sobre una representación parcial de la realidad.

Cuando esta brecha se incorpora al análisis, la gestión de riesgos deja de centrarse exclusivamente en el cumplimiento y empieza a considerar cómo se configuran las condiciones reales de trabajo. Esto abre la posibilidad de intervenir no solo sobre los comportamientos, sino también sobre el diseño del sistema.

Implicancias prácticas para la gestión en HSE

La adopción de este enfoque se traduce en cambios concretos en la forma de abordar procesos clave dentro de HSE, aunque muchas de las herramientas siguen siendo las mismas. En las investigaciones de incidentes, por ejemplo, el análisis se orienta a reconstruir el contexto completo en el que se desarrolló la situación, incorporando variables que tradicionalmente quedaban fuera del informe. Esto permite identificar factores sistémicos que de otro modo permanecerían invisibles.

En las auditorías, el énfasis se amplía desde la verificación del cumplimiento hacia la comprensión de la ejecución real, lo que implica complementar los checklists con instancias de observación y diálogo en campo. Algo similar ocurre con los permisos de trabajo, cuyo valor aumenta cuando logran reflejar condiciones operativas actuales en lugar de limitarse a validar requisitos formales.

En términos de indicadores, comienza a ganar relevancia la información que permite anticipar desvíos o comprender dinámicas de operación, más allá de los registros históricos de incidentes. Este cambio no implica abandonar los indicadores tradicionales, sino enriquecer la base sobre la cual se toman decisiones.

El equilibrio entre control y comprensión

Uno de los principales desafíos en la implementación de este enfoque es sostener niveles adecuados de control sin perder la capacidad de interpretar lo que ocurre en la operación. La preocupación por una posible pérdida de rigor es habitual, especialmente en entornos altamente regulados.

Sin embargo, la experiencia muestra que una mejor comprensión del sistema no debilita los controles, sino que permite ajustarlos con mayor precisión. Los procedimientos continúan siendo necesarios, pero dejan de ser el único punto de referencia para evaluar el desempeño. En su lugar, se integran con información proveniente de la operación, lo que permite detectar desalineaciones y ajustar prácticas antes de que se traduzcan en eventos.

Este equilibrio no se logra únicamente a través de definiciones metodológicas. Requiere acceso a información confiable y capacidad para analizarla en contexto.

La digitalización como habilitador de la comprensión operativa

Uno de los factores que más limita la adopción efectiva de este enfoque es la dificultad para acceder a datos que reflejen lo que ocurre en campo. En muchas organizaciones, la información está fragmentada, se registra de forma manual o llega con retraso, lo que dificulta su utilización para el análisis.

La digitalización de procesos HSE permite modificar esta situación al facilitar la captura de datos en tiempo real y su integración en un sistema único. Esto no solo mejora la trazabilidad, sino que también permite identificar patrones, entender cómo se configuran ciertas condiciones operativas y analizar decisiones en su contexto.

Contar con esta visibilidad amplía significativamente la capacidad de la organización para gestionar riesgos, ya que habilita un tipo de análisis que va más allá de la revisión de eventos puntuales y permite trabajar sobre el funcionamiento del sistema en su conjunto.

Una evolución en la forma de gestionar el riesgo

La incorporación del enfoque HOP no implica abandonar las prácticas tradicionales, sino integrarlas dentro de una mirada más amplia que contemple la complejidad de la operación. Esto supone reconocer que la variabilidad es inherente al trabajo y que las personas desempeñan un rol activo tanto en la generación como en la mitigación del riesgo.

Desde esta perspectiva, la gestión deja de centrarse exclusivamente en evitar errores y comienza a orientarse hacia la construcción de sistemas capaces de anticipar, adaptarse y aprender. Este cambio no se materializa únicamente en nuevas herramientas o procesos, sino en la forma en que la organización interpreta la información y toma decisiones.

Conclusión: comprender el sistema para intervenir con mayor precisión

A medida que las organizaciones avanzan en su madurez en HSE, se vuelve evidente que el desafío no pasa únicamente por reforzar controles, sino por entender con mayor profundidad cómo se generan los resultados en la operación. El enfoque HOP aporta un marco que permite abordar esta complejidad sin simplificarla, incorporando el contexto, las decisiones y las condiciones reales de trabajo como parte central del análisis.

Este cambio de perspectiva tiene implicancias directas en la efectividad de las acciones que se implementan. Cuando las intervenciones se diseñan a partir de una comprensión más completa del sistema, aumentan las probabilidades de generar mejoras sostenibles y de reducir la recurrencia de eventos. En este sentido, gestionar riesgos deja de ser únicamente una cuestión de control y pasa a ser un ejercicio de interpretación y diseño organizacional.

Cómo avanzar hacia una gestión de riesgos basada en el entendimiento del sistema

Para avanzar en esta dirección, es necesario contar con herramientas que permitan acceder a información confiable y representativa de la operación. La digitalización de procesos cumple un rol central en este punto, ya que facilita la captura, organización y análisis de datos que de otro modo quedarían dispersos o subutilizados.

Terrand permite centralizar la gestión de HSE, digitalizar procesos clave y mejorar la trazabilidad de cada actividad, lo que brinda mayor visibilidad sobre las condiciones reales de trabajo y las decisiones que se toman en campo. Esto no solo optimiza la gestión operativa, sino que también genera una base sólida para aplicar enfoques como HOP con mayor profundidad.

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