Nombre del residente
Dirección
Fecha de la visita
Hora de la visita
Número de contactos
Estado de la vivienda
Nivel de higiene
Existencia de mascotas
Condición del mobiliario
Disponibilidad de agua potable
Acceso a servicios básicos
Medidas de seguridad implementadas
Frecuencia de limpieza
Uso de implementos de protección
Presencia de síntomas
Cumplimiento de medidas sanitarias
Condiciones de almacenamiento de alimentos
Nivel de educación sanitaria
Recursos disponibles para el cuidado de la salud
Necesidades específicas identificadas